Fréquence
Les occlusions veineuses rétiniennes peuvent survenir à tout âge, chez les adolescents comme chez les personnes âgées, avec un âge moyen de survenue entre 55 et 65 ans.
Mécanismes
Les occlusions veineuses rétiniennes sont la conséquence d'un ralentissement brutal de la circulation veineuse dans la rétine, alors que la circulation artérielle reste normale.
- dans le nerf optique : occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), ou occlusion hémisphérique en cas de veine centrale dupliquée ;
- dans la rétine, au niveau d'un croisement artério-veineux : occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR).
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| Occlusion de branche veineuse rétinienne, en amont d'un croisement entre artère et veine (cercle) | Occlusion de la veine centrale de la rétine |
Lorsqu’une occlusion veineuse survient, le sang ne peut plus s’évacuer normalement hors de l'œil : il en résulte un ralentissement de la circulation sanguine et une élévation de la pression qui règne dans les veines. Ces phénomènes se traduisent au fond d'œil par une dilatation des veines et l'apparition d'hémorragies.
- le ralentissement circulatoire (pouvant mener à une souffrance de la rétine par manque d’oxygène : l’ischémie);
- un oedème de la rétine (l’oedème maculaire),
ces deux phénomènes étant associés à des degrés qui varient selon les patients.
Cause
En particulier, la formation d'un caillot (ou thrombus) dans une veine rétinienne comme premier évènement n'est pas établie.
L’hypertension artérielle est fréquemment retrouvée associée aux occlusions de la veine centrale de la rétine, sans que l’on comprenne bien les rapports entre les deux maladies.
Pour les occlusions de branche veineuse, le mécanisme est sans doute différent. En simplifiant, il semble qu'une petite artère, dont la paroi est "durcie" (par l'hypertension artérielle par exemple), "écrase" une veine au niveau d'un croisement entre les deux.
Le glaucome est aussi fréquemment associé aux occlusions veineuses rétiniennes.
Les occlusions veineuses sont différentes des phlébites des membres inférieurs (les patients souffrant de l'une n'ont pas plus de risque de souffrir de l'autre maladie... et vice-versa !), et n’ont pas de rapport avec le tabagisme (et sans doute pas avec l’hypercholestérolémie).
Cette maladie pourrait être génétique dans certains cas. En effet, plusieurs cas peuvent survenir au sein d’une même famille. Cependant, le gène responsable n’a pas été découvert à ce jour.
Il est très fréquent de ne retrouver aucune cause à la maladie, et faire un bilan approfondi (comme des explorations approfondis de la coagulation) n'a qu'un intérêt très limité.
Diagnostic
Le plus souvent, le diagnostic est porté par l'ophtalmologiste en examinant le fond d'oeil.
Les examens complémentaires sont le plus souvent limités à des photographies du fond d’oeil, et parfois une angiographie (injection de produit fluorescent dans une veine du bras pour mieux voir les vaisseaux de la rétine et les conséquences éventuelles de l'occlusion).
Un examen par Tomographie en Cohérence Optique (OCT), qui fournit des images en coupe de la rétine à l'aide d'une lumière réfléchie par ses différentes couches, est utile pour diagnostiquer et mesurer un éventuel oedème maculaire.
Un bilan biologique simple peut être proposé, pour rechercher par exemple une viscosité sanguine trop élevée ou une tendance à une coagulation exagérée; un bilan sanguin et cardio-vasculaire plus poussé est parfois nécessaire, décidé au cas par cas.
Il faut savoir que ce bilan est le plus souvent normal, car il y a peu de personnes chez qui une maladie générale en rapport avec l'occlusion veineuse est retrouvée (hormis l’hypertension artérielle).
En raison de ses complications potentielles, et pour pouvoir proposer un éventuel traitement à temps, il est nécessaire d'effectuer des contrôles ophtalmologiques réguliers.
Evolution et pronostic
Le plus souvent, la circulation va se rétablir, soit parce que la veine occluse va spontanément se déboucher, soit parce que des vaisseaux appelés « vaisseaux collatéraux » vont se développer pour contourner l’obstacle.
Si ces vaisseaux collatéraux se développent suffisamment vite, la circulation pourra être rétablie et ainsi les lésions de la rétine seront d’autant limitées. La gravité de la perte visuelle est ainsi très variable.
Il peut exister des fluctuations de la vision d'une jour à l'autre, voire au cours d'une même journée (avec habituellement une moins bonne vision le matin au réveil).
A l'opoosé, l’occlusion veineuse peut durer plusieurs mois, et même dans certains cas devenir chronique (persistant alors plusieurs années), évoluant alors vers des complications : l'oedème maculaire et/ou la fermeture des capillaires (entraînant l'ischémie).
Les formes les plus sévères de la maladie sont essentiellement le fait de certaines occlusions de la veine centrale. La perte de la vision n’est jamais complète au cours des occlusions de branche, car la plus grande partie de la rétine n’est pas concernée par l’occlusion, et la macula peut être épargnée.
Le risque de bilatéralisation (c'est à dire de l'atteinte de l'autre oeil), bien que non nul, est très faible.
Traitement
A l’heure actuelle, il y a peu de certitudes sur la façon de traiter cette maladie.
- Lorsque la vision est basse en raison d’un œdème prolongé de la rétine, certains traitements tels que du laser et/ou l’injection intraoculaire d’anti-inflammatoires (les stéroïdes ou "cortisone") ou médicaments "anti-VEGF", peuvent améliorer la vision, au moins pendant quelques mois. Ces traitements n'ont pas pour but de "déboucher" les veines, mais de diminuer l'oedème maculaire : ils peuvent permettre de récupérer de la vision en attendant que la circulation veineuse s'améliore spontanément.
- Il arrive parfois qu’après plusieurs mois des lésions appellées "Télangiectasies Capillaires" (TelCaps) se développent, pouvant entrainer un oedème de la rétine. Ces lésions sont détectées au
mieux par une angiographie utilisant un produit appelé vert d’indocyanine. Si un ou des TelCaps sont présents, une photocoagulation ciblée au laser de celui-ci pourra être proposée. - Dans certaines formes sévères ("ischémiques"), c'est à dire les cas dans lesquels les capillaires se bouchent sur une grande surface, la réalisation d’un traitement au laser peut être nécessaire, pour éviter la prolifération de petits vaisseaux anormaux qui peuvent entraîner des saignements et/ou des douleurs. Ce traitement au laser n'a aucun effet sur l'acuité visuelle, mais permet donc juste d'éviter la survenue de complications (parfois douloureuses) sur un oeil déjà mal voyant.
En cas de diabète ou hypertension artérielle, un contrôle le plus strict possible de la glycémie et/ou de la tension artérielle est nécessaire pour limiter les complications de l'occlusion veineuse.
Mise à jour : 5 mai 2020 / Pr M. Paques & Dr JF. Girmens